前列腺癌：从早期发现到手术治疗

一、世界范围内前列腺癌的发病率、死亡率及中国目前的主要问题2008年，全球约有89.9万新发前列腺癌病例和25.8万前列腺癌死亡病例，分别位列男性恶性肿瘤发病率的第二位和死亡率的第六位。随着世界人口总数的增长和老龄化趋势的加重，预计2030年时，前列腺癌的年新发病例数可达170万，因前列腺癌导致的死亡病例可达49.9万。前列腺癌发病率的地区差异很大，北美和斯堪的纳维亚半岛是前列腺癌发病率最高的地区，而包括中国在内的大部分亚洲地区是低发病率地区。2002年，中国前列腺癌的标化发病率为1.6/10万，远低于美国的124.8/10万。虽然地区间前列腺癌发病率的差异较大，但是近30年来前列腺癌发病率在大多数国家都有明显的升高。国内部分发达地区的前列腺癌发病率也迅速升高，上海1997年～1999年的发病率较1985年～1987年增加了3.5倍，2000年的发病率更是达到了7.7/10万，超过膀胱肿瘤，位列男性泌尿生殖系统肿瘤的第一位。虽然美国和中国的前列腺癌发病率差异显著（78倍，2002年数据），但前列腺癌死亡率的差别要小得多（16倍，2002年数据）。肿瘤死亡率和发病率的比值是反映肿瘤致死性的指标。虽然美国前列腺癌的发病率和死亡率都位居世界前列，但死亡率与发病率的比值低于中国等亚洲国家且仍在逐渐降低。为什么会有这样的差别？这是因为在美国，由于前列腺特异性抗原（ProstateSpecificAntigen,PSA）的广泛检测以及公众对前列腺癌认知度高，其前列腺癌患者中75％仅有PSA的升高就被明确诊断，91％的患者为临床局限性前列腺癌，适合手术或放疗等可能根治前列腺癌的方法进行治疗，所以治疗效果较好，死亡率明显降低。90年代以来，美国前列腺癌患者的5年生存率达到90％以上。而国内大部分患者是以尿路梗阻或骨痛等前列腺癌较为晚期的症状出现后才就诊，就诊患者PSA中位数为46.1ng/ml。由于大部分患者病变已为晚期，治疗效果不佳，长期预后较差。早期发现前列腺癌，对于提高前列腺癌治疗效果，减少因为前列腺癌导致的患者死亡十分重要。二、前列腺癌的筛查和早期发现肿瘤筛查是早期发现肿瘤的有效手段。对于前列腺癌，筛查是否能降低其导致的患者死亡？2009年发表于同一期《新英格兰医学杂志》上的两篇文章，报道了两项前列腺癌筛查对患者死亡率影响的大型研究的结果。在美国所进行的PLCO肿瘤筛查研究（Prostate,Lung,Colorectal,andOvarian（PLCO）CancerScreeningTrial），共有10个中心的76693名男性参与。参与者被分为两组，其中一组每年接受一次PSA检测和肛门指诊检查，另外一组仅进行常规保健措施。经过7年的随访，结果显示前列腺癌所导致的死亡率较低（筛查组为2.0/万，对照组为1.7/万），筛查组和对照组的前列腺癌特异性死亡率无明显差异。在同一期杂志上，同时报道了在欧洲所进行的ERSPC（EuropeanRandomizedStudyofScreeningforProstateCancer（ERSPC））研究的结果。该研究的目的，也是探讨基于PSA检测的前列腺癌筛查对患者死亡率的影响。这项研究包括了欧洲七个国家、年龄在55～69岁的162243名男性。参与者被随机分为两组，一组平均4年接受一次PSA检测，另外一组不进行PSA检测。随访9年后，研究结果显示，基于PSA检测的前列腺癌筛查，可以使前列腺癌特异性死亡率降低20％；随访至11年时，筛查组前列腺癌特异性死亡率的降低进一步明显，为21％。为什么两项类似的研究，所得出的结果不一致？通过对两项研究的数据进行深入分析，研究者发现，在PLCO研究中，本来不应该进行PSA检测的对照组中，有40％的研究参与者在研究进行的第一年中接受了PSA检测，研究进行到第六年时，对照组中接受PSA检测者的比例上升到52％。在PLCO研究中，有指征进行前列腺穿刺活检的研究参与者中，仅有约半数真正接受了穿刺活检。另外，两项研究的参与者数量、随访时间、具体筛查措施、穿刺活检标准等的不同，也对研究的结果造成了影响。因为ERSPC研究方案的具体执行较为严格，目前大多数学者认为ERSPC研究的结果较PLCO的结果更为可信，即基于PSA检测的前列腺癌筛查可以降低前列腺癌导致的患者死亡。同时，正如ERSPC研究者所指出的，虽然基于PSA检测的前列腺癌筛查可以降低前列腺癌特异性死亡率，但这种降低的代价也十分明显：每减少1名前列腺癌患者的死亡，约有1410人需要接受前列腺癌筛查，48人需要接受前列腺癌的治疗。正因为代价巨大，且不同患者的前列腺癌生物学行为差异显著，筛查发现的临床隐匿性前列腺癌存在过度治疗的问题，因此对于是否应该在人群中推广基于PSA检测的前列腺癌筛查，学者间仍存在较大的争议，目前尚未有明确的共识。但应该强调的是，早期发现前列腺癌，特别是在目前我国临床发现的前列腺癌多为晚期，丧失了根治性治疗机会的情况下，仍是医务工作者，特别是从事泌尿外科专业的临床医生所要致力提高的重点工作之一。直肠指诊联合PSA检测是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。而PSA作为单一检测指标，与直肠指诊比较具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率，同时可以提高临床局限性前列腺癌的诊断率和增加前列腺癌根治性治疗的机会。对于PSA检测的时机，中华医学会泌尿外科学分会提出了早期诊断前列腺癌的具体建议：对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA检测和直肠指诊检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查、随访。三、降低前列腺癌的死亡率，关键是提高高危前列腺癌的治疗效果降低前列腺癌所导致的患者死亡，无疑是前列腺癌治疗的主要目的之一。但是否所有的前列腺癌都需要进行积极的治疗？答案是否定的。不同患者前列腺癌的具体生物学行为复杂，有些前列腺癌发展缓慢，患者终生不受前列腺癌的影响，与前列腺癌“和平相处”。有些前列腺癌则恶性度高（高危前列腺癌），发展迅速，很快导致尿路梗阻、骨转移等，严重影响患者的生命和生活质量。降低前列腺癌死亡率，关键是发现和区分出高危前列腺癌，对其采取积极的治疗和严密的随访。但怎样才能区分出高危前列腺癌呢？或者说，我们应该依据哪些具体标准判定患者的前列腺癌是否属于高危类型？截止目前，高危前列腺癌的定义尚无国际上统一的标准，但有不同的学者、学术组织根据PSA水平、Gleason评分、临床分期等标准，提出了大体相似又略有差异的关于高危前列腺癌的判定标准。发现高危前列腺癌后，怎样治疗才能获得好的治疗效果呢？目前前列腺癌的治疗方式主要有三大类：根治性手术、放疗和内分泌治疗。经过长期研究和临床随访，学者们发现，针对高危前列腺癌，单纯一种治疗手段都不能获得令人满意的治疗效果。高危前列腺癌，通常采取放疗联合内分泌治疗的手段。多项研究发现，放疗联合内分泌治疗比单独应用放疗或内分泌治疗，患者的肿瘤特异性生存率和总生存率都有提高既往对于高危前列腺癌，多数学者认为根治性前列腺癌切除术的治疗效果不佳。因为这些患者手术后，切缘阳性、盆腔淋巴结转移、复发转移的可能性较高，且手术难度较大，所以根治性前列腺癌切除术仅作为“可选择”的治疗方式之一，在高危前列腺癌患者治疗中应用不广泛。近年来，有越来越多的研究发现，以根治性手术和盆腔淋巴结清扫为主的综合治疗获得的治疗效果并不比放疗差。目前尚未有随机对照的前瞻性临床研究比较放疗与根治性手术治疗高危前列腺癌的效果差异。但设计严谨的前瞻性病例研究发现，对于高危前列腺癌，以根治性手术为初次治疗手段的患者与初次治疗采用放疗者比较，肿瘤远处转移和死亡率都较低，尽管差异的绝对数值并不大。目前多数学者认为，前列腺癌根治性切除术可有效治疗高危前列腺癌。在手术经验丰富的治疗中心，此种手术的并发症并不明显增多。施行根治手术时，需要同时进行扩大的盆腔淋巴结清扫，术后严密随访。高危前列腺癌患者进行前列腺癌根治术时的一个重要问题是：如果盆腔淋巴结有转移，是否继续完成根治术？针对这个问题，尽管没有高级别的询证医学证据作为答案依据，传统观点认为存在盆腔淋巴结转移的情况下，根治性手术对患者的长期生存无益，因此不主张继续施行根治术。但近来也有研究数据表明，针对这类患者，继续完成根治手术者，其远期生存可能有益。Engel等回顾性分析一组盆腔淋巴结存在肿瘤转移患者的资料，发现继续完成了根治手术的患者5年和10年的总生存率可达84％和64％；因为发现盆腔淋巴结存在转移而放弃手术者，其5年和10年总生存率降低到60％和28％。四、小结

在世界范围内，中国仍是前列腺癌发病率相对较低的地区，但发病率的绝对数值呈现快速升高的趋势。采用基于PSA检测的方法早期发现前列腺癌是临床工作中需要进一步加强的措施。发现前列腺癌后，进一步区分出高危前列腺癌，针对不同的高危前列腺癌患者，综合应用根治手术、放疗和内分泌治疗等治疗手段，才能获得良好的治疗效果。根治手术作为有效治疗手段之一，应该更广泛地应用于高危前列腺癌患者，提高患者的远期生存率，改善患者生活质量，进一步提高高危前列腺癌的治疗效果。