婴儿肝炎综合症的临床诊治

婴儿肝炎综合征患儿的病史往往是从新生儿期开始的，是在“新生儿黄疸”的诊疗观察过程中进行鉴别诊断而得出的结论，是儿科医生在临床工作中对黄疸并存肝功能异常的婴幼儿所作出的初步诊断。2008年出版的《儿科学》统编教材第7版把“婴儿肝炎综合征”这一诊断名词定义为：“一组于婴儿期起病、具有肝细胞性黄疸、肝脏病理体征（肝大、质地异常）和肝功能损伤（主要为血清谷丙转氨酶升高）的临床症候群”。复旦大学附属中山医院青浦分院儿科徐灵敏

婴儿肝炎综合征的病因复杂，婴儿出生前后不良的环境因素以及遗传因素都是临床医生需要考虑的致病因素，主要的病因应从宫内和围生期感染、先天性遗传代谢病和肝内外胆管发育异常三方面来考虑。病因诊断是婴儿肝炎综合征患儿临床诊疗中很重要的一项工作，是临床医生有效治疗的基础，是影响患儿预后的关键因素。病因一旦明确，必须诊断乙型肝炎、巨细胞病毒性肝炎、先天性胆管发育异常、糖原累积症等病因。

1临床诊断

1.1临床表现婴儿肝炎综合征的主要表现为黄疸，患儿经常因生理性黄疸持续下降或下降而复发。母亲妊娠期有感染(主要是妊娠初期病毒感染)、服药、早产、胎膜破裂、胎儿宫内发育迟缓等病史。患儿出生后，有脐炎、臀炎、皮肤脓疱疮、口腔、呼吸道或消化道感染等感染。发热、纳差等其他症状，恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大便颜色正常或黄色。尿色深，大便从黄变成淡黄，也有变白的可能性。有家族肝病史、低血钙性痉挛、出血、腹泻。少数重症病程常引起肝硬化、肝功能衰竭。可伴随其他先天性畸形(脐疝、腹股沟疝、先天性心脏病、幽门肥厚等)和生长发育障碍。另外，消化和神经系统的症状和体征等与本综合征有关的原发性疾病的临床表现。

1.2辅助检查

1.2.1血常规检查可以了解儿童是否感染、贫血和出血倾向，如CMV感染，单个核细胞增加，血小板减少，贫血、溶血等变化。

1.2.2肝功能检查①血清胆红素血结合胆红素和非结合胆红素值上升，多以结合胆红素上升为主。②血清丙氨酸转氨酶(ALT)的上升程度不同，与肝细胞的损伤程度有关，病情恢复时逐渐正常下降。③血清γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、5¤-核苷酸酶(5¤-NT)、碱性磷酸酶(AKP)、血清胆汁酸等检查，伴胆汁堆积时明显上升。④凝血酶原时间早期反映肝功能，肝细胞损伤时凝血酶原时间显着延长。⑤甲胎蛋白持续增加表明肝细胞破坏、再生增加。⑥反映肝细胞合成功能的指标，如凝血因子、纤维蛋白、血清蛋白等降低。

1.2.3病原学检查 ①病毒感染标记物检查，血抗HAV-IgM检查提示有无甲型肝炎病毒感染；血清HBsAg、HBV-DNA检查提示有无乙型肝炎病毒感染；血清抗CMV-IgM和血清抗EBV-IgM检查提示有无巨细胞病毒和EB病毒感染。在新生儿因为产生IgM抗体的能力较弱，因而会有假阴性存在。此外，尿CMV的培养可以提高诊断率。②细菌培养血培养和中段尿培养，可提示有无败血症和泌尿系感染。③血抗弓形虫抗体检查，目的是发现有无弓形虫感染。

1.2.4疑似遗传代谢、内分泌疾病时，可行血糖测定、尿糖层析、T3、

T4、TSB、抗胰蛋白酶、尿有机酸、血、尿氨基酸测定、血气分析以

及特异性酶学、染色体、基因检查等。

1.2.5影像学检查 做肝、胆、脾B超、肝脏CT或肝脏磁共振胆管成像（MRCP）检查，可显示相应的畸形或占位病变。

1.2.6肝放射性核素扫描，正常99mTc-EHIDA静脉注射后立即被肝细胞摄取，3~5分钟肝脏清晰，左右肝管5~10分钟可见，15~30分钟胆囊、总胆管和十二指肠开始放射性。充盈的胆囊在脂肪饮食后迅速收缩，肝影在12~20分钟内明显消失，通常胆囊和肠道的显影不会迟到60分钟。先天性胆道闭锁时肠道内没有放射性。

1.2.7胆汁引流动态持续十二指肠引流检查胆汁常规、细菌培养、胆汁中胆红素、胆汁酸检查。

1.2.8肝活体组织病理检查，可经皮肝穿刺或腹腔镜检查。

1.3诊断依据

，婴儿期发病、黄疸、病理性肝脏体征和丙氨酸转氨酶增高四个特征时，可确立婴儿肝炎综合征诊断。根据患儿的临床表现，可以诊断临床类型。鉴于本综合症是多因性疾病，治疗和预后与病因密切相关，因此应根据流行病学资料、临床特点和各种检查尽量确诊病因。

1.4新生儿肝炎综合征诊断，黄疸是新生儿肝炎综合征最突出的表现，发病缓慢，出生后出现，不退却，经常严重。伴有哺乳不良、恶心、呕吐、消化不良、腹胀、体重不增加、大便浅黄或灰白，检查常发现肝脾肿大、肝功能损伤等。发现以上情况应找医生检查，积极找病因，及时有效治疗。新生儿肝炎综合征最主要的原因是病毒感染。乙肝等多种病毒可以通过胎盘感染胎儿，影响其他器官的功能。新生儿肝炎综合征还可以由多种细菌感染引起，一些先天性代谢缺陷疾病的肝病变、肝内外胆道闭锁、胆汁粘稠综合征引起的肝损害等，属于新生儿肝炎综合征范围。

1.5鉴别诊断婴儿肝炎综合症的鉴别诊断主要是病因的鉴别诊断。病因诊断是婴儿肝炎综合症儿童临床诊断中的重要工作，是临床医生有效治疗的基础，是影响儿童预后的重要因素。婴儿肝炎综合症病因的鉴别诊断应综合考虑患儿的发病、就诊年龄及临床表现、辅助检测结果，从宫内和围生期感染、先天性遗传代谢病和肝内外胆管发育异常三个方面考虑。

1.5.1感染多数是由病毒引起的，如甲、乙、丙肝病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、柯萨基病毒、腺病毒、EB病毒等。其中，巨细胞病毒和乙肝病毒最常见。另外，弓形虫、螺旋体、细菌(葡萄球菌、大肠杆菌、沙门菌属、李斯特菌等)也会引起肝脏病变。

1.5.2肝内胆管及间质发育障碍 如先天性肝内胆管缺如、胆管发育不良、胆管囊性扩张、胆道闭锁和胆汁粘稠症等。早期鉴别诊断有助于胆道闭锁手术治疗，同时又可避免对婴儿肝炎综合征患儿错误手术而加重病情。胆道闭锁症的主要症状与体征为进行性黄疸加深，出生后一贯排灰白色大便；肝脏进行性肿大，早期肝功能多属正常，以后逐渐异常；常于3～4个月发现胆汁性肝硬化。

1.5.3遗传代谢缺陷①糖代谢障碍如半乳糖血症、遗传性果糖不耐病、糖原累积病。②氨基酸代谢障碍，如芝士氨酸血症等。③脂类代谢障碍如尼曼-匹克病、高雪病、二羟酸尿症等。④其他代谢障碍如胆酸代谢异常、遗传性血色病和α抗胰蛋白酶缺乏症等。

2临床治疗

对于婴儿肝炎综合征的儿童，通常采用护肝、退黄、预防出血病因治疗等综合治疗。查明原因后，应按照原发性疾病的治疗原则进行治疗，但部分病例在疾病初期病因难以确定，临床上多以对症治疗为主，包括利胆退黄、保护肝脏、改善肝细胞功能和必要的支持疗法。

2.1利胆退黄主要应用线陈、山栀、大黄等中药进行利胆治疗，苯巴比口服具有改善酶活力和促进胆汁排泄的作用。对于严重的黄疸患儿，静脉可用人血白蛋白。

2.2保护肝脏，改善肝细胞功能，ATP、辅酶a具有保护肝细胞、促进肝细胞新陈代谢的作用，也可辅助b族维生素和维生素c。还可应用促进肝细胞增生的肝细胞生长因子、保肝解毒的甲醛内酯、促进肝解毒和合成功能的还原型谷胱甘肽、降酶作用显着的联苯二酯、甘草酸二铵、补充肠道微生态制剂等。

2.3其他处理低蛋白血症时，可使用白蛋白制剂的凝血因子不足时，可使用维生素k或凝血酶原复合物的丙种球蛋白低和反复感染时，可使用静脉丙种球蛋白的维生素d制剂和钙剂治疗低血钙痉挛和佝偻病

2.4胆汁分流术和肝移植，如胆道闭锁等原因引起的胆汁淤积、肝纤维化，应进行胆汁分流手术，条件允许肝移植术。

2.5 病因治疗

2.5.1细菌感染所致肝炎 根据标本培养的药敏试验选用敏感的抗生素治疗。

2.5.2遗传代谢性缺陷症，如半糖血症停止所有奶类和奶类产品，用豆浆和蔗糖饲养，酪氨酸血症应给予低苯丙氨酸、酪氨酸饮食等。

2.5.3病毒感染可应用干扰素、胸腺肽等免疫调节剂。此外，前罗韦治疗疱疹病毒感染，如EBV感染、巨细胞病毒肝炎等报道越来越多，具有一定的疗效、支付作用，可引起骨髓抑制，但在检测血细胞动态变化的情况下，仍可作为常规治疗药物。CMV感染的治疗方法:①感染期更前洛韦每次5mg/kg，静脉滴注，每天2次(12小时1次)，每次滴注时间在1小时以上，持续14~20天。②维持期为每次5mg/kg，静脉滴注，每天1次，7次/周或每次6g/kg，静脉滴注，5次/周，持续时间为14~60天，取决于病情。注意粒细胞和血小板的变化，注意血清肌酐和肌酐清除率等肾功能的测定。

2.5.4肝移植对遗传代谢性、肝纤维化等引起者有条件时可进行肝移植治疗。

3预后

本综合征预后与其病因密切相关，CMV感染引起者多数预后良好，病情完全恢复的遗传代谢病和肝内胆管发育障碍引起者，病因不除，无法恢复。