物质依赖症和其他精神疾病共同疾病的识别和治疗

杨梅浩伟

前言

物质依赖症(包括酒精、药物依赖症)患者多同时患其他精神疾病，形成共同疾病状态。这种共病状态在物质成瘾患者中普遍存在，使成瘾患者的临床诊断和治疗更加复杂，经常引起成瘾患者的不良预后。目前，在物质依赖症和精神卫生领域，正确识别和合理治疗共同疾病状态已经成为临床工作者不可避免的重要挑战。因此，本文将阐述物质依赖症和其他精神病共病的治疗研究进展，重点阐述药物治疗，同时也将介绍如何正确识别共病现象，希望能为相应的临床工作提供一定的参考和参考。深圳市精神卫生中心药物依赖科杨梅

1共病概念

目前共病在概念上通常被描述为共患障碍，特指物质(酒精或成瘾药物)使用障碍共患其他精神障碍。具体来说，个人至少有一种物质使用障碍和至少有一种精神障碍。不同诊断之间可能相互作用，但至少有一种物质使用障碍诊断与其他精神障碍诊断之间不是附属(一种诊断可能是另一种诊断的症状组)的关系。不同患者、同一患者的不同时期在共病的诊断、病情和共病所致功能障碍等方面均可有所不同，物质使用障碍和其他精神障碍的病情可能同时较轻、较重，也可能一者较轻而另一者较重，一者或二者均可能处于急性重症状态或慢性迁延状态。共性疾病不是一些特定疾病的组合，它可以同时含有两种或两种以上的物质使用障碍和两种或两种以上的其他精神障碍诊断，一种物质使用障碍可以与任何一种或几种其他精神障碍共性疾病，反之亦然。例如，海洛因依赖和重性抑郁、酒精滥用和恐怖障碍、酒精滥用和药物滥用和精神分裂症、药物滥用和边缘性人格障碍等。

2共病现象的复杂性和普遍性

从1970年代末开始，共病现象受到人们的广泛重视，发现物质依赖症和抑郁障碍等多种精神疾病的关系密切，共病现象普遍复杂。据报道，约50%~70%的中毒患者患有其他精神疾病，约20%~50%的其他精神疾病患者患有物质中毒。另外，约47%的精神分裂症患者和约61%的双向感情障碍患者共患物质依赖症。共同疾病的疗效和预后差，常常引起患者病情复发、AIDS感染、自杀等。根据最近的调查，在美国，物质依赖症和其他重性精神疾病共病的年患者人数至少超过520万人，其中适当治疗的只有8.5%。在国内，约2/3的海洛因中毒患者与其他精神疾病共病，其中共患抑郁症约占20%，共患反社会性人格约占40%。

3共病的识别

共病的正确识别是合理治疗的基础。在临床上，如何识别共同疾病，区依赖症患者的精神症状是依赖性物质引起的，还是独立的其他精神疾病也是难点。根据美国精神疾病诊断手册第四版的标准，中毒性物质中毒或康复期间发生，中毒或康复后一个月内发生的精神、感情症状多由中毒性物质引起，不诊断为共同疾病。但是，如果患者在滥用中或戒断后表现出严重的精神、情绪症状，并且远远超过了成瘾性物质在相应的用量和时间上可能引起的症状，这些精神、情绪症状就可能是其他独立的精神疾病引起，需要考虑诊断成共病。选择合适的筛选和诊断量表有助于临床识别共病，在使用量表前进行相应的专业训练。在国内，筛选测量表可以选择简洁的国际神经精神采访(M.I.N.I.)和18个简洁的症状问卷(BSI-18)。诊断量表可以形成成明确的诊断，而且采集资料比较详细、全面，但是诊断测量表的专业资格要求很高，而且耗时，多用于临床研究。目前，权威的诊断量表包括《神经精神病学临床评估表(SCAN)》、复合国际诊断检查表(CIDI)和《DSM-IV临床定式采访(SCID)》。值得注意的是，诊断共性疾病需要一个连续的观察过程，不能仅仅通过单一的测量表进行评必要时也要进行反复诊断，尽量避免和减少成瘾物质对诊断结果的影响。

4共病的治疗

共病的治疗应该是一体化的，包括治疗物质依赖症和治疗其他精神疾病。心理治疗、药物治疗、危机干预、康复治疗和社会支持等治疗措施都可以融入一体化治疗。一体化治疗涉及到医学、心理、社会、文化个领域，出于临床考虑，本文重点介绍共病药物治疗。在对共病进行药物治疗前，要慎重考虑治疗药物本身的毒副作用、耐受性和成瘾性。原则上是首先选用非药物治疗。非药物治疗效果不理想时，考虑选择非精神活性药物进行药物治疗。比如抗抑郁剂、抗精神病药、锂盐和非苯二氮卓类抗焦虑药丁螺环酮等。非药物治疗和非精神活性药物治疗疗效都不理想时，最后考虑选用苯二氮卓类、阿片类、兴奋剂类等精神活性药物进行药物治疗。要注意各种治疗措施之间是互补关系，比如心理治疗等非药物措施不能有效缓解抑郁症状时，可加用抗抑郁剂做为补充，而不是用抗抑郁剂替代心理治疗等。成瘾者共患的精神疾病不同，供选择的治疗药物也有所不同，需进行分类介绍。

共患心境障碍的药物治疗:早期研究表明，丙嗪、去甲丙嗪对治疗酒依赖症和抑郁症的共病有效，可以减轻抑郁症状和延长酒的切断时间，锂盐对物质依赖和双向感情障碍的共病有效，减少酒和依赖性药物的滥用，改善患者的社会功能。根据对丙戊酸盐、锂盐、苯氮卓类、神经阻滞剂、三环类抗抑郁剂的对照研究，物质依赖症和双向情感障碍共病患者对丙戊酸盐的药物依赖性最高，锂盐因副反应依赖性差，但苯氮卓类、神经阻滞剂、三环类抗抑郁剂常被超量使用。另外，研究表明，在治疗物质依赖症和感情障碍的共病时，选择丙戊酸盐可以显着改善患者的感情状态，减轻心理渴望，延长停止时间，丙戊酸盐可以安全地与药物合用。

共患不安障碍的药物治疗:物质依赖症和不安障碍的共患，不同类型的不安障碍可以选择不同的药物。氟西汀、帕罗西汀等选择性5-羟色胺再摄抑制剂副反应少，疗效好，可广泛应用于各种不安障碍的共病患者。非苯二氮卓类抗焦虑药丁螺环酮等无中毒性，适用于广泛焦虑的物质中毒者，可明显改善焦虑症状，减少物质滥用量，优先用药。文拉法辛治疗共患广泛性焦虑的物质成瘾者也有一定疗效。苯氮卓类可用于恐怖障碍急性发作时，对创伤后的应激障碍也有效，但苯氮卓类具有依赖性，仅适用于限量内短期应用。三环类抗抑郁药物也可用于治疗共患恐惧症或广泛焦虑的物质中毒者，但三环类药物的副作用比较明显，可能增加中毒物质的心脏毒性，必须慎重使用。

共患精神分裂症的药物治疗:非典型的抗精神病药物，如奥氮平、氯氮平等，对物质依赖症和精神分裂症的共患病有效。这种药物对中枢五羟色胺系统的影响，在治疗精神分裂症的同时，也有减少物质滥用的作用。根据最近的研究，奥氮平不仅能明显减轻共病患者的精神疾病症状，还能提高患者的治疗依赖性，减少中毒药物的滥用。

共患人格障碍的药物治疗:最近有研究报告，与应用氟西汀、帕罗西汀合并氯硝稳定相比，应用奥氮平对海洛因依赖患者的攻击性人格效，可以减少患者的攻击性语言和攻击/敌对行为，减少攻击性事件的发生。目前，对物质依赖症和人格障碍共同疾病的药物治疗报道，估计与人格障碍多采用非药物治疗措施有关。

以上着重阐述了物质成瘾与其他精神疾病共病的药物治疗，同时也对如何识别共病现象进行了一定介绍，期望能对相应的临床工作提供一定的参考。