白塞病的诊断和治疗

白塞病又称眼、口、生殖器综合征，是以细小血管炎为病理基础的多系统疾病，口、眼、生殖器、皮肤是本病的好发部位，也可以发生多系统的变化。1病因白塞病原因不明，可能与免疫、遗传、微循环障碍、病毒、细菌、结核等因素有关，体液可能与沈阳军区总医院皮肤科张士疫情亢进、紊乱和中性粒细胞趋化性显着提高、细胞免疫下降等有关。2病理变化基本病变为血管炎，大小血管可以受到不同程度的侵害。口腔和皮肤损伤常为白细胞破裂性和淋巴性血管炎。3 临床表现 发病年龄为4~70岁，主要是l6~40岁的青壮年。男性患者比女性多。3.1 一般症状 轻者无全身症状，或偶感乏力、关节酸痛、发热、头痛、头晕、食欲下降、体重减轻，多为低热。过度劳累、睡眠不佳、月经前后、气候突变或季节改变都能使病情加重。3.2口腔溃疡以口腔溃疡为本病的第一个症状者占70%左右，整个病程的发生率达到99%。开始是小结节，很快就发展成溃疡，溃疡呈圆形或椭圆形或不规则形，直径2-10；m或更大，境界清晰但不整齐，深浅不一，中心有暗灰色坏死基础，周围有鲜红色晕。溃疡深的人，愈合后留下疤痕。单发或多发，可位于嘴唇、牙龈、口腔粘膜、软腭、舌头、扁桃体、咽喉、食道和鼻腔。一般7~l4天后自然消退，隔几天到几个月复发。3.3生殖器损伤主要占溃疡的73.6%。少数人可发症状。女性多见，主要发生在大、小阴唇上，也可发生在阴道和宫颈上。发生的时间较早、症状较明显，可导致外阴严重损坏。男性主要发生于阴囊、阴茎、龟头及尿道。大约1~3周就愈合了。深度性溃疡愈合后留下疤痕。发作期间可伴有局部淋巴结肿大。3.4眼部病变l5%的患者在病程第一年内发生眼部病变，85%在5年内发生。男性患者眼部病变发生率高，症状重。视网膜血管炎是最典型的眼部体征，也是导致失明的主要原因。也可发生结膜炎、前房积脓、葡萄膜炎和虹膜睫状体炎。两眼最终都受累。眼病发生后4~8年内，44%的患者失明。3.4皮肤症状总发生率为97.4%，仅次于口腔粘膜病变。粘膜病变发生后，少数患者(24.5%)以皮肤病变为初发症状。3.5.1常见特征损害:①结节性红斑样损害:占68.6%，主要见于下肢，特别是小腿几个至10个以上，不规则分布。约1/3的病例新发皮下结节周围包围着1.0、1.5分钟m宽的鲜红色晕，称为红色晕现象，具有较高的辅助诊断价值。②毛囊炎样损伤:占41.2%。一种主要分布在头部和胸部背部的米粒大至绿豆大、暗红色丘疹或脓疱疹的痤疮样损伤。另一型为脓疱性结节损害的假性毛囊炎，分布周身，其基底部为浸润性硬结，周围有较宽的红晕，轻度疼痛感，多不破溃。约1周左右，红晕消失，脓疱吸收，而浸润性硬结消退较慢，比较具特征性。慢性反复发作，细菌培养阴性。③针刺反应:无菌条件下针刺后l2~48小时开始出现米粒大小的红色丘疹，发展为水疱、脓疱。病情活动时，反应阳性率高的缓和时，反应度弱，阳性率低的病情稳定后，可以变成阴性。这是本病的特殊表现。静脉壁损伤也能产生局限性静脉炎。3.5.2罕见而典型的损害，如Sweet病样损害(表现为浮肿性红斑和高起结节等)、浅表游走性血栓性静脉炎、多形红斑病样损害、环状红斑病样损害、类色素性紫斑病样皮炎损害和丘疹坏死性结核菌疹病样损害。3.6 关节症状 发生率为40％~100％不等。类似风湿性关节炎，一般可以自行缓解，常与发热、血沉快、皮肤结节性红斑同时存在。3.7 心和血管损害 比较少见，主要表现为心肌损害、瓣膜病变、传导系统受累和心包炎等。男性的发生率大约是女性l2倍。全身各部位中、大动脉和静脉都能受累，静脉多。基本病变为血栓性静脉炎和静脉血栓形成两种。动脉病变的基本损害是动脉内膜炎和动脉血栓形成。肺部血栓性脉管炎和动脉瘤破裂死亡。3.8神经系统的病变从本病的第一症状到神经系统的症状，最短间隔为1~2个月，最长为20年以上，半数为2~5年以内。男性的发病率很高。神经系统的病变大多是慢性的。中枢神经系统的各部分都可以受累，预后严重，特别是脑干型。脑膜炎的预后比较好。3.9其他系统病变本病还可合并附睾炎、尿道炎、间质性肺炎、胸膜炎、心肌炎、扁桃体炎等。3.10病程和预后病程可达数十年，少数为挫折型，短期发作后不复发。许多症状轻，可以自然缓和。缓解期短是月馀，长是几年甚至十多年。4.诊断 目前得到公认的是白塞病国际研讨会1990年制订的诊断标准：①复发性口腔溃疡：由医师或患者观察到的小阿弗他溃疡、大阿弗他溃疡或疱疹样溃疡，在l2个月中至少发作3次。②复发性生殖器溃疡：由医师或患者观察到的阿弗他溃疡或瘢痕。③眼损害：由眼科医师经裂隙灯检查明确的前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、玻璃体混浊以及视网膜血管炎。④皮肤损害：由医师或患者观察到的结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹脓疱样损害以及未接受激素治疗的青春期后的痤疮样结节。⑤病理反应性试验(针刺反应):24~48小时内医生判断的皮肤试验阳性。有第l项，同时有后4项2项或2项以上，可诊断。5.鉴别诊断本病需要与急性发热性嗜中性皮肤病、多形红斑、瘢痕性天疱疹、天疱疹、单纯性口腔溃疡、瑞特综合征等进行鉴别。6.治疗6.1皮质类固醇激素主张在以下情况下应用:①急性发作眼病变②伴有中枢神经系统病变者③全身中毒症状严重，伴有高热者④血栓性大血管炎⑤口腔和外阴溃疡面积大而深，疼痛激烈。口服泼尼松30~60mg/d，病情控制后减量缓后无效或少量维持。与硫唑嘌呤合用，疗效可能更佳。对于有急性脑膜脑炎、慢性进行性中枢神经系统损害、动脉炎和眼病者，可用甲基强的松龙1 000 mg／d，连续3日静脉滴注。6.2 免疫抑制剂 皮质类固醇激素疗效差或无效者，可改用或加用免疫抑制剂。①秋水仙碱:0.5~1.5mg/d，可服用3~6个月。对口腔和外生殖器病变有效，对眼炎疗效稍差。②沙利度胺(反应停止):100~300mg/d口服，连续5~60天使用。对口腔、生殖器溃疡和假性毛囊炎有很好的效果，对虹膜睫状体炎无效，长期使用经常发生神经毒和畸形。③氨苯氟化物:100mg/d口服用于口腔、生殖器和皮肤病变。④硫唑布丁:100mg/d口服用于关节病变、慢性进行性中枢神经系统病变、动脉炎、静脉血栓和视网膜病变。⑤苯丁酸氮芥末:5mg/d口服用于视网膜病变、慢性进行性中枢神经系统病变、急性脑膜脑炎、动脉炎和静脉血栓。⑥环磷酰胺:50~100mg/d或700~l000mg，每月静脉滴注1次。一般与小剂量激素合用，单独用药疗效稍差。⑦环孢菌素a:剂量一般小，2~5(kg-d)或150(kg/d)，分次服用，每周2天。有效治疗眼部、口腔溃疡、外生殖器溃疡、关节炎、肠道症状和神经系统症状。⑧甲氨喋喋:7.5~l5mg，每周口服1次，用于视网膜病变、慢性进行性中枢神经系统病变和关节炎。⑨近年来报道，青霉胺和具有免疫抑制作用的磷酸氯喹、羟氯喹、磺胺吡啶治疗有效。6.3 非甾体抗炎剂 如吲哚美辛、保泰松、阿司匹林等，对发热、关节炎、皮肤结节性红斑者有较好的疗效。与皮质类固醇合用效果更好。6.4生物制剂可以用卡介菌多糖核酸、胸腺肽、转移因子、丙种球蛋白或多次小剂量输入新鲜血，即每周l2次，100~200次可以减轻症状，延迟复发。6.5改善微循环的药物应用低分子右旋酸酐、链激酶、双唑达摩、乙炔雌二醇、苯乙双胍、康力龙、链激酶、尿激酶等，对血栓性静脉炎有效。6.6精神疗法患者要树立长期治疗、战胜疾病的信心，尽量避免过度紧张，生活起居要有规律。6.7找病因有病毒、结核、细菌感染时，积极进行相应的治疗。6.8 局部和对症治疗溃疡通常自然痊愈。口腔溃疡疼痛严重者，可口服止痛药，局部涂苯唑卡因制剂。外用四环素族制剂可加速口腔溃疡愈合。外阴溃疡可给予高锰酸钾溶液局部清洁，涂上抗生素软膏。眼睛和嘴的轻度损伤可以局部使用皮质类固醇制剂。