多发性骨髓瘤常见的相关疾病治疗

一、多发性骨髓瘤骨病问题

骨髓瘤患者骨质破坏较重，平时适合睡在平板床上，不要铺得太多，有助于脊柱保持正常体位。暂时不能下床活动的朋友，加强功能锻炼，在脚下踩踏，屈伸下肢的自己不能活动的话，需要家人的协助，不能忽视，但要注意适度，不要用力过猛。如果你能下床，不要长时间卧床不起。如果你长时间卧床不起，骨质疏松症会加重，肌肉会萎缩。不要害怕轻度疼痛。最好听从血液专业医生的意见，不要根据普通骨科患者来处理。几乎所有MM患者都有或轻或重的骨质问题。据我所知，骨科医生不敢让MM患者早期活动，尤其是病理性骨折患者。事实并非如此。在一定的保护措施下，适度锻炼有助于治疗疾病。至于去专业机构进行康复锻炼，个人保持态度。骨髓瘤患者与脑血管病患者不同，其骨质破坏严重，牵引过多，必然相反。可引起骨质疏松、骨质破坏、病理性骨折。积极治疗骨病，可明显改善患者生活质量，降低骨骼意外事件的可能性。临床上可多种双磷酸盐。但是，药三分毒要高度警惕双磷酸盐的副作用，常见的是肾损伤和颌骨坏死，长期应用双磷酸盐患者(超过2年)，一般只要不是严重的骨病患者，一般每周用一次药，严重者必要时每两周重复一次。接近或超过2年的患者用药时应慎重，除非MM复发进展，一般建议停止应用，必要时可3月1次。如果骨质破坏不重，仅仅是局限性破坏，同时不存在高钙血症，可以减少应用双磷酸盐。事实上，双磷酸盐有效应用的前提是积极治疗MM，如果原发病治疗不佳，那么，双磷酸盐效果甚微；说白了，双磷酸盐属于辅助治疗。南京鼓楼医院血液内科陈兵

发生病理性骨折初发性骨髓瘤患者应先做骨科手术还是先做化疗？这是一个难以回答的问题，但临床上确实存在这种情况。我们一般是根据患者的具体病情抉择，如果骨折对患者影响极大，如压迫神经症状严重，则首先手术治疗；如果瘤负荷较大，预计可能很快会出现严重并发症如急性肾功能衰竭，则建议首先化疗。不管如何选择，患者不得不面临一定风险，这一点必须说明，目前尚无万全之策。骨髓瘤患者骨质病变破坏严重，有人形象的形容为“玻璃人”，但这不是手术的禁忌，恰恰相反，如果有骨科手术的绝对适应症，还是需要手术治疗。

二、关于多发性骨髓瘤贫血的问题

贫血严重影响了患者的生活质量。当今，追求最佳的生活质量成为我们治疗的目的之一。对于严重贫血的患者，除了治疗原发性骨髓瘤外，还可以选择必要时的成分输血。但是，由于各种原因，现在输血非常困难。在这种情况下，可以考虑使用促进红细胞生成素(EPO)的治疗。具体用法为每次8000-12000单位，皮下注射，每周3次。一般4周左右有效，8周效果不好的话就无效。

三、关于多发性骨髓瘤感染的问题

感染是骨髓瘤患者的常见问题，主要由于以下几点原因：1.骨髓瘤患者年龄偏大，多合并其他基础疾病；2.骨髓瘤本身是一种导致免疫力低下的恶性血液疾病；3.反复的多次化疗。不仅如此，感染也是骨髓瘤患者最需要紧急控制的问题，在感染发生过程中，白细胞介素6可以大量释放，该细胞因子可以促进骨髓瘤细胞的成长，影响疾病的正常治疗的感染发生时，必须重视，立即接受治疗。但是，鉴于上述三个原因，骨髓瘤患者的感染也有一定的治疗难度，治疗可能需要很长时间。

相对而言，细菌感染较真菌感染略好控制，真菌感染很难获得彻底治愈。因此，一旦确诊肺部真菌感染，需要较长疗程的抗真菌治疗，势必影响针对原发病的治疗。此外，目前抗真菌药物非常昂贵，一些有效药物尚未列入医疗保险报销之列。

从上面可以看出，重视、警惕真菌感染，是我们骨髓瘤患者治疗中的一件大事，不容小觑。如何预防真菌感染？最简单的方法是注意卫生，尤其是口腔卫生。含碳酸氢钠的盐水漱口(配置方法:碳酸氢钠20片为10克，溶于0.9%的盐水500ml)，每天漱口多次。这是因为口腔中含有很多条件的病原菌，真菌在碱性环境下难以生存。

除细菌和真菌感染外，容易发生以下两种感染:

1.病毒感染像带状疱疹，俗称缠腰龙，一般沿神经走路发生，常见于肋间神经，带状疱疹病毒侵入神经，引起疼痛、瘙痒等问题。而且不易完全治愈，很多患者留下不同程度的后遗症(如上述症状)，影响患者的日常生活。如何预防？骨髓瘤治疗期间可以服用阿昔洛韦或普昔洛韦。流感病毒、巨细胞病毒等其他病毒感染也很常见。

2.结核感染我们的骨髓瘤患者不一定表现为典型的肺结核征象。否则，就没有必要单独说明了。可以说，结核感染临床表现千变万化，几乎可累及机体各大系统，临床可以表现为原因不明的发热（2周以上，常规治疗无效），而不一定是午后低热，不一定存在盗汗等其他症状，不一定有咳嗽咳痰。这就给我们临床诊断与治疗带来了困难。临床上，当我们遇到原因不明的发热时，我们必须警惕结核感染。如果我们怀疑结核感染很高，我们可以进行试验性抗结核治疗，这是允许的。这一点的目的是怀疑结核，不一定能找到结核感染的充分证据，但此时必须及时实验性抗结核治疗，不能错过战斗机试验性抗结核治疗有效(一般需要3~4周)，也是诊断结核感染的有力证据，如果治疗4周高热不下降，就必须下决心停药，继续寻找其他原因。这需要我们患者和家人的理解和积极合作。

四、关于多发性骨髓瘤肾病问题

骨髓瘤可以继发性肾损害，甚至体现为尿毒症，对于这部分患者，万珂、沙利度胺、大剂量地塞米松均有效，效率在40%~70%不等，而且要及时早治疗，一旦时间超过2月，治疗就更加困难。另外，合并肾病综合征(临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、浮肿、肾功能不全)，治疗困难。这也是临床难题之一。对于合并肾功能不全患者，万珂是个不错的选择，由于万珂不经过肾脏代谢，不会加重肾脏负担，同时又可以治疗原发病，甚至逆转肾功能。

多发性骨髓瘤患者合并肾功能不全需要限制摄入水量吗？大约20-40%的MM患者可能肾功能不全。这部分患者不需要限制供水量。相反，为了保证每天的尿量超过2000ml，有助于肾功能的恢复，特别是发病初期。每日排出至少2000ml尿量，可以促进轻链排出，降低肾脏中沉淀的可能性，减轻其对肾脏的不良影响。必要时可服用碳酸氢钠碱化尿液，注意尿酸水平，如果高于正常，建议加入布丁醇。

在此，

1.合并肾病的患者预后不好，一旦确诊，应积极治疗原发病，根据国内外多个中心的报道，包括新药在内的治疗方案仍然优先，以万科为基础的合作方案可以迅速降低骨髓瘤的负荷，逆转肾功能，改善患者的预后相比之下，不含万珂的方案疗效稍差，但如果经济条件不允许，建议选择含沙利度胺和大量地塞米松的方案。

2.如果尿量仍然正常，无论肌酐水平的高低，都要积极饮用水，保证每天的尿量至少在2000ml以上，有助于从肾脏排出轻链。体内的轻链是骨髓瘤肾病的原因，大量的轻链沉积在肾小管中形成轻链管型，堵塞肾小管，引起急性肾衰竭是其发病的主要机制之一。3.减少摄入豆制品食物及酸性食物，这些都不利于肾病的恢复。4.在血清肌酐显著升高时，应接受透析治疗。

5.配合好主管医师的治疗，不能犹豫，不要错过治疗的最佳时机。临床上发现，发病2月以内的肾功能不全患者是有希望恢复其肾功能的；统计发现，通过及时治疗，大概60-70%患者的肾功能可以获得不同程度的好转。

五、关于继发髓外浆细胞瘤问题

合并髓外浆细胞瘤也是临床治疗的难题之一，这部分患者预后相对不好。一般化学疗法对髓内病变敏感，但髓外病变效果差，即使有效，也难以长期维持疗效，可能是今后复发的根源。因此，早期治疗应关注髓外问题。大多数情况下，多发髓外浆细胞瘤需要全身化学疗法，在化学疗法的基础上，适合手术者(单个髓外病变或压迫症状者)可以手术切除，局部放射治疗不适合手术切除，必须局部放射治疗。