75岁男性急性冠脉综合征患者，早上上楼突发胸闷胸痛，舌下含速效救心丸后并没有缓解，然后立即来到医院，经过检查发现是急性冠脉综合征，后来经过中西医综合治疗，患者胸闷胸痛的症状已经明显改善，现在已经出院了，出院后，患者还需要继续服用药物，注意病情变化。
【基本信息】男，75岁
【疾病类型】急性冠脉综合征
【就诊时间】2020年9月
【治疗医院】山东中医药大学附属医院（三甲）
【治疗方案】药物治疗：静脉滴注（极化液），口服（琥珀酸美托洛尔缓释片、硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林肠溶片、阿卡波糖片、卡格列净片、阿托伐他汀钙片、苯磺酸氨氯地平片，厄贝沙坦片），皮下注射（注射用依诺肝素钠）；中医治疗：静脉滴注（注射用益气复脉、丹参酮IIA磺酸钠注射液），中药汤剂（以生脉散合冠心病II号方加减）
【治疗周期】住院14天
【治疗效果】患者情况好转，胸闷胸痛症状明显减轻。
一、初次面诊
李大爷今年75岁了，因为胸闷胸痛来到我门诊。听李大爷说，1年前就出现过类似的症状，当时在当地医院检查，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，住院后情况好转。今天早上，上楼的途中，这种胸闷胸痛的症状又出现了，他赶紧坐在地上休息，舌下含服了速效救心丸，可这种症状迟迟不能缓解，疼痛难忍，李大爷赶紧让儿子带着来到我院就诊。考虑到李大爷冠心病的病史，且胸闷胸痛的症状十分明显，我为他进行了肌钙蛋白T、血常规、心肌酶、心电图等相关的检查，结果肌钙蛋白T:109pg/ml，心电图显示：V1-V3导联ST段抬高，II、III、aVL导联T波倒置。心脏彩超显示：符合高血压性心脏病超声检查，主动脉瓣钙化，二三尖瓣轻度反流。根据检查结果及其临床表现，诊断为“急性冠脉综合征”，赶紧将李大爷收治入院进一步治疗。
心脏彩超结果
二、治疗经过
入院后，我们进一步了解到，李大爷高血压8年了，最高的时候180/90左右，服用苯磺酸氨氯地平片，血压控制不佳；糖尿病8年多，服用阿卡波糖片、瑞格列奈片，血糖控制不佳，因为李大爷血压血糖都控制的不好，我们为他监测血糖血压，选择合适的药物治疗，将血压血糖控制在正常水平。
入院后，为李大爷继续完善其他的检查，再次复查心电图，肌钙蛋白T，心电图显示：V1、V2见QS波，V1-V4ST段抬高，T波倒置，ST-T改变，肌钙蛋白T：103pg/ml，进一步证实了“急性冠脉综合征”的诊断。考虑到患者高龄，基础疾病较多，与患者及家属沟通后，暂不行冠状动脉介入治疗，选择保守治疗。治疗上静滴极化液营养心肌，注射用益气复脉益气养阴、丹参酮IIA磺酸钠注射液活血化瘀，阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块，硫酸氢氯吡格雷片、阿司四林肠溶片双联抗血小板聚集，皮下注射用依诺肝素钠抗凝预防下肢血栓形成，琥珀酸美托洛尔缓释片控制心率延缓心室重构，阿卡波糖片合卡格列净片控制血糖，苯磺酸氨氯地平片合厄贝沙坦片控制血压。李大爷舌暗红、苔薄白，脉弦，辩证为气虚血瘀证，中药用益气养阴，活血通脉的生脉散合冠心病II方加减（党参、黄芪、麦冬、五味子、丹参、赤芍、川芎、红花、降香）。
李大爷住院10天后，胸闷胸痛的症状相比之前，缓解了，血压血糖基本上也控制在正常水平了，略微有波动。住院14天后，胸闷胸痛的症状明显减轻，血压血糖稳定，最终好转出院。
三、治疗效果
急性冠脉综合征是最为常见的，也是最为严重的一种心脏急症，严重时可发生心脏猝死，一定要及时就医。李大爷入院时为胸痛胸闷，持续30分钟左右，休息仍不能缓解，立即来到我院，入院后经过一系列治疗如扩冠、抗板、调脂、营养心肌，益气扶正、活血化瘀通络等中西医结合系统治疗14天后，胸痛的症状明显减轻，血糖血压稳定，病情好转后出院。
四、注意事项
1.饮食要合理，不要吃太过油腻的东西，建议服用低盐低脂、富含维生素、优质蛋白的食物。
2.戒烟戒酒，控制体重，保持心情愉悦，适当进行有氧运动。
3.调整生活方式，避免劳累，避免饱餐，避免寒冷刺激，保持大便通畅。
4.及时监测血糖血脂等，出现异常立即告知主治医生，定期到医院复查相关指标。
5.出院后2周后，门诊复诊，切忌自行增减药物和更改药物。
6.家属要了解急性冠脉综合征病情的严重性，时刻注意患者的病情变化，如果出现不适，立即送往医院。
五、个人感悟
急性冠脉综合征早期最突出、最典型的症状就是胸痛，疼痛剧烈且持续时间长，休息及服用药物后不能缓解。一旦发现上述的症状，积极治疗。李大爷上楼后出现了典型的症状就是胸痛，再加之心电图表现及心肌损伤标志物的升高，马上诊断为急性ST段抬高型心肌梗死。面对急性心肌梗死的患者，最有效、最直接的方法就是冠状动脉介入治疗术，可以及时有效的打开梗死的血管，但是考虑到李大爷年事已高，基础疾病较多，加上患者及家属不愿意行介入治疗，所以我们选择了常规药物保守治疗，好在就医及时，病情恢复良好。
