第一个就是左主干病变，按照目前国内外的指南，冠脉搭桥手术是左主干病变的首选，因为左主干病变它一旦发生斑块的破裂、堵塞，可能就会致命。第二个就是三支病变，冠脉的病变多支多处比较弥漫，如果选择介入治疗，那很难完全解决问题，或者需要放很多的支架，而且更容易发生再狭窄，发生血栓的几率也比较大。另外患者的花费也会比较多，经济负担会比较重。第三个方面就是冠心病心肌梗死后的并发症患者，比如说它合并了心室破裂或室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全，可以选择外科搭桥手术，同时进行这些并发症的修补。那第四个方面就是伴有心功能不全的这类患者需要完全性的血运重建才能促进缺血心肌的恢复，介入治疗很难做到。

冠心病的手术分为冠脉的介入手术，也就是经皮冠状动脉介入手术。介入手术的指征是指药物治疗控制不住的心绞痛，冠脉狭窄程度超过百分之七十，或者是左主干的病变超过百分之五十的，可以做介入治疗。还有一种冠心病的手术叫冠脉搭桥手术，也就是冠状动脉旁路移植手术。搭桥手术的指证是指，三支病变尤其是弥漫性的狭窄，左主干病变以及有室壁瘤的病人，这些病变是不太适合做介入手术的，这样的可以做冠脉搭桥手术。

冠心病可以给患者做心电图检查、24小时的动态心电图，平板负荷试验和冠脉造影，冠脉的CTA检查，动脉穿刺打造影剂等检查。冠心病主要是由于心肌缺血缺氧导致的心绞痛，甚至心肌梗死的发生，冠心病最早期初筛的时候，当有患者提示活动之后就会出现胸闷气短或者心前区疼痛，最早的心电图异常可能会发生ST段的下移，但是通常这样的改变，可能患者的病变程度已经很严重；还有一项比较早筛的检查，可以做一个24小时的动态心电图，可以在24小时跟踪患者的整个活动情况，当发生活动之后，或者有一些爬楼梯这样一些改变的时候，出现心前疼痛的时候，在那个节点观察到整个心电图是否有整个心肌缺血，包括ST段下移、T波倒置的这样一个改变，来提示进行进一步的检查。同时当患者有活动之后有心肌缺血的改变，患者做一个平板负荷试验，通过平板负荷活动之后，观察整个的心电图情况，是不是有ST段的下移，但是进一步冠状动脉粥样硬化，整个冠心病诊断的金标准是冠脉造影，在这之前随着技术的进展，可以给患者初步进行一个冠脉的CTA检查，通过造影剂来给患者进行一个摄像，观察整个血管情况是否有狭窄的情况，最终如果冠脉CTA仍然有提示患者的冠脉狭窄程度超过50%，甚至更严重的程度，就要求用金标准通过动脉穿刺打造影剂，来观察整个冠状动脉的情况，来进一步明确冠心病的诊断。

冠心病如果是慢性心肌缺血，病人可以出现心力衰竭或者是心律失常，比如早搏。当发展至心力衰竭的时候，临床常见是病人出现呼吸困难、水肿等表现。而当病人出现急性心肌缺血，也就是心肌梗死的时候，病人可能会出现一些急性心力衰竭或者低血压，或者是一些严重心律失常。除了早搏之外，也可能出现房颤、室性心动过速，甚至室颤这种危及生命急性并发症。再严重一些病人，可能会出现机械并发症，比如心脏破裂、室间隔窗孔，还有二尖瓣乳头肌腱索功能不全或断裂等等，最终病人急性心力衰竭加重。对于这类心肌梗死之后病人，仍有可能会遗留一些慢性心力衰竭表现。有一些病人甚至可能出现室壁瘤，室壁瘤里面也可能会有血栓从而出现一些栓塞，这些都是相对来说比较严重冠心病并发症。

首先，什么是冠心病？因为心脏血管有三根主要血管，右边是右冠状动脉，左边左主干分为两个大的分支，从中间往下的叫前降支，最左边叫左飞旋支。这三根血管是专供心脏的。在心脏外面，包绕着心脏，像人戴个帽子一样包着心脏。帽子原来叫皇冠，就像皇冠一样包住心脏。在外面心脏趴着，专门供心脏的三根血管，从形状上来说像皇冠，像中国的帽子，我们叫冠状动脉。冠状动脉是左主干加三支，这三支主要血管是专供心脏的，所以叫做冠状动脉。冠状动脉容易受影响，最容易发生动脉粥样硬化，学名叫粥样硬化的物质沾到血管壁上，越粘越多跟水管生锈了一样，越生锈越狭窄，粘着东西堵塞了，越多越容易血管堵塞，堵塞以后就引起心脏缺血，心肌缺血少，可能就表现为心绞痛、胸闷不适。冠心病早期是什么表现？早期可能低一点。可能休息的情况也不太多，但一活动以后有胸闷、气短、身子疼。心绞痛有时候不一定表现为疼，它表现为什么？闷、憋、压轧样紧缩感。特别是和劳力相关的罪名最大。不活动休息没事，一活动、爬楼、一跑步、一锻炼就有胸闷、胸憋、胸疼，这个时候就要考虑可能有心脏缺血，可能有冠心病。这是他的早期表现之一。有时候往脖子窜，有的往牙窜，最常见的往左肩臂，左肩臂往小拇手指头窜，叫做放射。有放射的情况下，像一活动，特别是跑200、300米，要考虑有劳力。上楼，跑步，干重活，背东西，有劳力的因素在里面，这些要考虑到。还有三高、四高的危险因素，高血压，高血脂，高血糖，高尿酸，有这四高的是冠心病的危险因素。还有一种验证的。怎么疼了？吃什么药？如吃中药、速效救心丸无效的。还有是心绞痛的金标准的药叫硝酸甘油。硝酸甘油含化或有的喷雾剂等，一用马上就缓解了。用硝酸甘油三五分钟肯定缓解，缓解的越快越可能是冠心病、心绞痛。所以这是它的早期表现，还有一些少见的表现为肚子疼的。表现为咽部发紧、牙疼的也比较少。但是有些患者牙疼看牙，拔牙后还疼的，往往要考虑到是不是合并冠心病了。所以也可能是心绞痛的特别表现形式。这些都需要重视，特别是有三高、四高危险因素的。