摘要：患者于入院前1年出现皮肤瘀点瘀斑及牙龈出血，最近3天发现血小板低，于是家属带患者来医院就诊，通过体格检查、血常规、骨髓穿刺等进行检查明确诊断为原发性血小板减少症，通过甲泼尼龙、皮下注射重组人血小板生成素等药物治疗10天，最终治疗好转出院。

【基本信息】男、64岁

【疾病类型】原发性血小板减少症、高血压

【就诊医院】成都市第三人民医院

【就诊时间】2022年4月

【治疗方案】针对原发性血小板减少症予甲泼尼龙抑制血小板抗体产生，予皮下注射重组人血小板生成素升血小板治疗，输注浓缩血小板对症升血小板；予奥美拉唑肠溶胶囊抑酸保护胃黏膜，予注射用酚璜乙胺止血；针对高血压予苯磺酸氢氯地平片口服控制血压。

【治疗周期】住院治疗10天，2周后复诊

【治疗效果】患者血小板逐渐升高，牙龈出血症状消失，治疗好转出院。

一、初次面诊

在4月份，我接诊了一位老年患者，家属推着轮椅进来很是谨慎，家属说道，患者血小板低，害怕撞到会出血不止。在我与患者家属详细的沟通下了解到，1年前患者身上会莫名其妙的出现瘀点、瘀斑，患者自己并没有磕碰的情况，但总是有瘀点瘀斑。后来患者还发现每天早晚刷牙都会有血丝，一开始以为是单纯的上火，所以没有在意。后来牙龈出血在持续性的出现，最近3天在街道处完善了一次血常规，提示血小板12*109/L，但是并没有出血不止的症状，也没有明显鼻出血及皮下出血的情况，但是家属担心血小板低会有其他隐性失血表现，于是就带患者来医院就诊，家属还说到最近患者精神饮食睡眠情况都可以，且有高血压10年病史，我告诉患者家属可能是血液相关疾病，需要住院明确诊断后进行治疗，家属及患者同意并住院。

二、治疗经过

入院后完善体格检查，提示：血压：172/91mmHg，皮肤散在瘀点、瘀斑，余未见明显异常。结合患者院外血常规提示血小板减少情况考虑是原发性血小板减少症，但是也并不能排除再生障碍性贫血或急性白血病导致的，结合患者查体，未触及脾大，且不伴有红细胞、白细胞减少，暂时排除急性白血病；完善骨髓穿刺：成熟无血小板形成的巨核细胞比例明显增多，可见巨核细胞产生血小板明显不良，因此排除再生障碍性贫血；再次完善血常规提示血小板8*10^9/L，白细胞红细胞、血红蛋白正常范围，结合骨髓穿刺结果，至此可以明确诊断为原发性血小板减少症。对于原发性血小板减少症来说，治疗方法包括临床观察随访、药物治疗、化疗及手术治疗四种方案；结合诊断结果及患者血小板水平，建议患者针对该病采取药物治疗，随后将病情及治疗方案告知患者及家属，家属认可准备进行治疗。针对原发性血小板减少症予甲泼尼龙降低毛细血管通透性，抑制血小板抗体产生，同时予皮下注射重组人血小板生成素升血小板治疗，输注浓缩血小板对症升血小板；为了防止治疗过程中的胃部刺激，予奥美拉唑肠溶胶囊抑酸保护胃黏膜，同时予注射用酚璜乙胺止血，防止内出血；由于患者有高血压病史且入院后测量血压高，因此予苯磺酸氢氯地平片口服控制血压。

图一：专科查体报告单

图二：血常规：血小板8*10^9/L

三、治疗效果

经药物治疗7天后，患者瘀点瘀斑没有新增，患者血小板并没有继续减少的情况；至住院治疗10天时，患者血压：126/83mmHg正常范围，瘀点瘀斑较前减少，复查血小板：110*10^9/L；我告诉患者家属患者症状好转，可以出院了，于是患者住院10天后就办理了出院手续。回家后患者进行继续口服苯磺酸氢氯地平片、氢化可的松2周后复诊。2周后复诊，患者无不适症状，血小板130*10^9/L，无出血倾向，继续随诊观察。

四、注意事项

患者治疗好转出院，家属及患者内心十分开心，同时家属及患者内心十分关心出院后自己需要注意什么，因此患者家属出院时让我给写一些日常生活上的需要注意的地方：

1、生活方面：患者注意要以正确心态面对疾病治疗，保证睡眠，适当运动；同时注意身体各器官、系统出血表现，避免受到碰撞出血不止，要遵医嘱服药按时来医院进行复查，定期复诊。

2、饮食方面：在日常生活中要吃清淡饮食易消化为主，不吃坚果、有果皮、硬质食物，食物和水温度不宜过高。多摄入高蛋白、高热量、富含维生素C的食物。

五、医生感悟

原发性血小板减少症是一种获得性自身免疫性疾病，主要是血小板的减少，一般一线治疗药物为糖皮质激素，但患者常会因为糖皮质激素的副作用而自行减停药，这对疾病的控制是不利的，患者要遵医嘱进行服药。

经过这次治疗，患者和患者的家属也明白了对于患者来说的良好的心态及正确的治疗态度的重要性，正确认识疾病，遵医嘱进行治疗，避免再次加重病情而入院。