乏特氏(Vater)壶腹周围癌，系指乏特氏壶腹、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠乳头及其附近的十二指肠粘膜等处的癌肿。这些肿瘤来源不同，所在的解剖部位特殊，有着相同的临床表现，手术时也难以将其截然分开，故常作为一个类型，统称为壶腹周围癌。发病年龄多在40～70岁，男性居多，与胰头癌的临床表现极为相似。

诊断：根据典型症状及体征，如进行性、近乎无痛性黄疸、肝及胆囊肿大等可作出初步诊断，确诊需检查淀粉酶、十二指肠引流液检查癌细胞、胃肠钡餐及十二指肠低张造影检查、内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)、选择性腹腔动脉造影(SCA)、CT、B超及核磁共振(MRI)等。

治疗：该病一旦确诊，应尽早行胰十二指肠切除术，这是目前最有效的治疗，其切除范围，包括胃1/2远侧部分，全十二指肠、胰头部、空肠近端约10厘米以上及胆管十二指肠球后段以下部分，再进行各种方式的消化道重建。此术范围广，创伤大，术后给予高糖、高蛋白、高维生素饮食，并给予胆盐、胰酶等助消化药，强调给予维生素K(肌注或静滴)，必要时术前输血、血浆、白蛋白等予以支持，以纠正贫血及低蛋白血症。

化学疗法一般不敏感，常用5-FU、丝裂霉素或与阿糖胞苷、长春新碱等联合用药，术后可用1～2个疗程，此外还可用中药等治疗。

放射治疗：可采用X刀或γ刀等治疗，同时配合热疗。

超声聚能刀：具有无创、有效等优点，尤其对减轻黄疸、减弱疼痛有效。

光动力治疗：应用光动力治疗10例不适宜手术的壶腹癌，结果显示3例缓解期达8~12个月，4例的瘤负荷减少，认为光动力治疗尤其适用于小的壶腹癌。

对不能手术的壶腹癌，可采用十二指肠乳头切开、放置内支架等方法，减轻黄疸;还可采用腹腔神经节阻滞麻醉，以减轻疼痛。

12、乳腺癌

乳腺癌的治疗方法和措施较多，包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗等。目前大都采用以手术为主的综合治疗。

(1)化学药物治疗：化学药物抗癌治疗是一种重要的全身性辅助治疗，常用泰素(或泰素帝)，表阿霉素，顺铂等联合治疗方案。

(2)放射治疗：通常用于手术后，以防止局部复发。对于晚期乳癌的放射治疗，可使瘤体缩小，有的甚至可使不宜手术的乳癌转移为可手术切除。对于孤立性的局部复发病灶，以及乳癌的骨骼转移灶均有一定的姑息性疗效。但对早期乳癌确无淋巴转移的患者,不必常规进行放射治疗，以免损害人体免疫功能。

(3)内分泌治疗：凡不宜手术或放射治疗的原发晚期乳癌，雌激素受体测定阳性者，可单独或合并内分泌治疗，目前较常用的药物有三苯氧胺、来曲唑等。

(4)手术治疗：根治性乳腺癌切除术已有百年历史，目前仍是乳癌治疗的主要手段，而且对早期尚无腋窝淋巴结转移的乳癌疗效最为满意。但由于人们审美和高生存质量的需求，保乳手术已成为当今主要方法，可采取肿瘤局部切除的方法，术后再配合放、化疗等。

(5)分子抗体药物：

①曲妥珠单抗(Trastuzumab)，商品名赫赛汀(Herceptin)，是一种人源化人鼠嵌合性单抗治疗，主要用于治疗HER-2(人EGFR-2酪氨酸激酶受体)阳性的乳腺癌，1998年FDA批准用于转移性乳腺癌的治疗。临床单用本药治疗 222例, 有 HER-2/neu基因过表达的晚期乳腺癌患者的有效率为 15%。中位缓解期 9.1月 ,中位生存期 13月, 中位疾病进展时间3.1月。另外HER-2阳性程度达到 +++的患者有效率达 18% , 显示HER-2过度表达水平越高, 曲妥珠单抗的临床效果越好。同时试验结果表明, 曲妥珠单抗能明显提高HER-2阳性转移性乳腺癌患者整体生存质量和行为功能。III期临床试验证明，联合应用阿霉素或紫杉醇及长春瑞滨可明显提高疗效。

② 利妥昔单抗(Rituxan)，商品名美罗华(Mabthera)，是一个由小鼠可变区与人恒定区结合的对 CD20抗原特异嵌合性单抗。主要用于非霍杰金淋巴瘤，对乳腺癌亦有效。

③拉帕替尼(Lapatinib)：体外试验显示, 拉帕替尼联合三苯氧胺能抑制抗雌激素抵抗的乳腺癌细胞的增生和雌激素依赖的基因表达, 临床试验发现，对赫赛汀耐药的乳腺癌患者用拉帕替尼仍有效。

(6)微创治疗：近年来，各种微创乃至无创治疗作为局部治疗手段对那些早期乳癌患者来说与常规手术相比疗效相近且更能为她们所接受，加之合理的综合治疗使得不少患者获益。

1)射频消融(RFA)

许多研究认为RFA可以是早期乳腺癌、小乳腺癌的可选择治疗手段之一。

适应证：

① B超、MRI能确认肿瘤范围，肿块大小应≤20mm。

② 肿瘤距离皮肤或胸壁应≥10mm，且未累及表皮。

③ 避开月经期。

④ 术前应做：血常规、凝血三项、肝、肾功能检查。

治疗方法很简单，患者平卧，在B超声引导下确认肿瘤大小、范围，设定治疗靶区，要包含周围0.5cm正常组织，治疗时间一般设定在10~15分钟。数天至1周后，复查B超或CT、MRI了解治疗效果，如有残留，可重复治疗一次或改行手术予以切尽。

2)高强度聚焦超声刀(HIFU)

海扶刀应用于乳腺癌的临床治疗取得成功。该技术作为局部治疗手段，常可在新辅助化疗后肿瘤原发灶缩小时应用，或者在保乳性超声聚焦治疗后做区域性淋巴结清扫，既根治了肿瘤又保留乳房，与其它乳腺肿瘤治疗上具有良好的互补性。

在治疗过程中利用B超实施监控，防止偏离所造成的组织误伤，即时判断治疗效果，根据影像学的变化立即调整治疗剂量，在最短的时间内获得最满意的治疗。由于高强度超声聚焦刀治疗时能量分布完全、均匀、在治疗内任何一点的剂量都是相等的，不会造成肿块残留。

适应证及注意事项：

①Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌;手术切除后复发者。

② 原发灶为单个且体积 1cm的瘤体应慎用。

③ 乳腺癌行根治性手术后的胸壁局部复发灶的治疗。

④ 乳腺导管瘘。

⑤ 治疗中注意保护激光照射区域周边的皮肤。

⑥ 适当应用止痛剂。

操作方法：患者平卧，局部浸润麻醉，先用套管针穿刺插入肿瘤组织深处，再经孔道置入光导纤维并超出探针顶端几毫米，边照射边将探针逐步退至肿瘤最浅部，多点操作完毕后，术区敷料覆盖，结束手术。2周后肿瘤细胞可液化坏死，为便于脱落坏死液顺利引出，可在手术区域做一小切口作为引流道，以利于创面愈合。

6)电化学治疗

适应证：

① 不愿意接受手术治疗的乳腺良恶性肿瘤。

② 术后或放疗后有残留灶、局部复发或转移灶无法再手术或放疗者。

禁忌证：全身广泛转移的晚期患者

操作方法：B超定位后，局部麻醉，根据定位，插入多根铂金针(直径0.7mm, 长150mm)贯穿肿瘤直径，应用由计算机控制的电化学治疗仪开始治疗，时间15~20min。肿瘤体积较大可分次治疗。

7)经皮穿刺植入缓释化疗药物

应用5-氟尿嘧啶(5-FU)缓释颗粒植入靶区肿瘤组织，通过药物缓释方式达到治疗目的。临床实验证明植药后7天～10天乳腺肿瘤组织中5-FU浓度仍很高，可扩散至乳腺癌患者腋窝淋巴结。切除的肿瘤标本组织学检查中可见癌细胞明显坏死，治疗后三个月瘤体缩小一半以上，目前临床应用千余例，无明显全身及局部不良反应。

适应证：

① 晚期乳腺癌患者

② 有严重脏器疾病不能承受手术者

③ 患者本人不愿接受手术治疗

操作方法：

B超确认乳腺癌的部位，基底及距体表距离，大小、形态、周边组织浸润范围。初步决定植入点的多少和植入药物的总剂量。应避开血管和神经，在距肿瘤边缘1cm处选取植药点，邻近两点距离要在3cm左右。局部麻醉后，用专用套管针经皮穿刺插入肿瘤及周边组织中，植入药物。也可同时植入放疗粒子。根据病情每月用药一次，也可配合全身化疗，但应注意用药总量。

本法可以在肿瘤可能扩散的部位做预防性用药，也可配合氩氦刀应用，剂量同上。

8)放射性粒子植入

①经皮穿刺植入放射性粒子的适应证

a 乳腺病变小于5cm;同侧腋窝触及活动的肿大淋巴结;无远处转移的患者。

b 因各种疾病无法接受手术切除或因各种原因不愿接受手术切除的晚期患者进行姑息性治疗。

②放射性粒子植入的技术流程：

根据CT片或B超图像，完成术前三维立体治疗计划(TPS)设计，并计算出需多少粒放射性粒子;在乳腺皮肤上画出肿瘤相应的体表位置，并标定进针点、进针方向和深度;在CT或B超引导下插入植入针;确认植入针的位置无误后，用植入枪植入粒子;取出植入针并消毒包扎;用透视或超声检查粒子数，拍摄多角位变角定位片，核查粒子在组织内的实际位置及分布排列;检测工作环境(工作全程均需要实时防护剂量监测、记录)，工作人员在操作过程中需要防护。

(2)肿瘤局部切除和腋窝淋巴结清扫术中粒子植入术

适应证：乳腺病变小于5cm;同侧腋窝触及活动的肿大淋巴结;无远处转移的患者。

主要过程：全麻后行乳腺肿块局部切除和腋窝淋巴结清扫术，清扫后根据瘤床大小，应用“三明治”法种植125I粒子。