门静脉癌栓的诊断治疗对改善肝癌预后的临床意义

根据肝癌巴塞罗纳分期标准和美国NCCN指南，门静脉癌栓的有或无，是划分肝癌“早期”和“晚期”的重要分水岭。因此，门静脉癌栓的早期发现和早期治疗，在灭活原发灶的同期，灭活门静脉癌栓，是改善肝癌预后的关键。

(一)门静脉癌栓的诊断：采用64排CT，进行肝脏平扫和增强(包括动脉期、静脉期、延迟期)，应用最大投影和容积再现技术，对门静脉及各级分支进行矢状位和冠状位重建，即可获得清晰的门静脉各级血管影像。根据门静脉影像，(1)如果发现门静脉2级及2级以上分支铸型，低密度充盈缺损，则诊断为门静脉癌栓Ⅰ型;(2)如果发现门静脉左支或右支1级及1级以上血管铸型，血管内软组织充盈缺损，则诊断为Ⅱ型;(3)如果发现门静脉主干以上血管铸型和充盈缺损，则诊断门静脉癌栓Ⅲ型，(4)如果发现门静脉主干或伴随肠系膜上静脉或下腔静脉软组织充盈，伴随血管增粗增宽，则诊断为门静脉癌栓Ⅳ型。

(二)门静脉癌栓的治疗：目前，关于门静脉癌栓的治疗方法很多，然而，公认的有效方法不多。我们自2014年开始对应用已经成熟的射频和微波消融治疗技术，进行了临床研究，得到了初步结果。

门静脉癌栓Ⅰ型：在CT精确引导下，先对原发灶进行完全消融，然后再根据癌栓所在的血管解剖部位，进行精确设计进针路径，使消融电极纵轴最大程度的与癌栓纵轴重叠，使有效消融范围完全覆盖癌栓，最终实现癌栓与载瘤血管一起被消融，而不影响其余门静脉血流动力学。

门静脉癌栓Ⅱ型;在Ⅰ型基础上，将消融电极向门静脉左/右支起始部推进，而不能损伤分叉部，同样条件下对癌栓和载瘤血管进行消融。

门静脉癌栓Ⅲ型;由于金属电极为直线型，不能随着血管弯曲而弯曲，因此，采用Habib消融导管对门静脉主干内癌栓进行射频消融，为了防止大血管内癌栓消融后通道早期闭塞，放置覆膜支架。可以保持大血管的长期通通畅。同时，也能降低由门静脉癌栓引起的门静脉高压。

门静脉癌栓Ⅳ型;由于大多数处于Ⅳ型的患者已经进入肝癌终末期，因此原则上给予保守治疗。

(三)初步结果：

1年生存率2年生存率3年生存率

Ⅰ型70.5％45.5％22.5％

Ⅱ型40％13.5％1.5％

Ⅲ型10％5.5％0％

Ⅳ型2.5％0％0％

(四)初步结论：门静脉癌栓是影响肝癌预后的关键因素，门静脉癌栓的早期发现和早期治疗，对改善肝癌预后，提高生活质量，延长生命具有重要意义。